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剖宫产术预防仰卧位低血压非常重要

07-09 12:50 好宝宝 128

仰卧位低血压综合征(Supinehypotensivesyndrome,SHS)是由于孕妇平卧位时巨大的妊娠子宫对下腔静脉及腹主动脉的压迫,使回心血量骤然下降,严重低心排所致。临床表现为低血压、呼吸困难、脉快弱、面色苍白、冷汗等状态,进而可导致胎盘血流量下降及胎儿窘迫。如不及时发现处理可危及母子生命。随着剖宫产率呈逐年上升,仰卧位低血压综合征作为剖宫产的严重并发症日益受到人们的关注。

(一)仰卧位低血压综合征的病理生理基础

剖宫产术预防仰卧位低血压非常重要

剖宫产术预防仰卧位低血压非常重要

妊娠期导致仰卧位低血压综合征的主要原因是孕期血流动力学的改变,而其根本变化主要是下面几个方面:

1.血浆和血容量增加血浆容量自孕6周开始增加,20孕周后加速,32~34孕周达高峰。妊娠后期体位改变影响血容量,平卧、立位、坐位时,由于股静脉及下肢毛细血管压力增加,毛细血管内静脉压大于胶体渗透压,使组织液增加、血液浓缩而血容量减少;侧卧位时,组织液回人血循环,有效血容量随之增加。

2.血液稀释血容量的增加为血浆容量及血细胞增加的总和。血浆容量增加在先、较多,而红细胞增加在后、较少,因而发生血液稀释,表现为血红蛋白浓度、血细胞比容及血液黏稠度的减低及红细胞沉降率加速。

3.组织间液增加主要是由于血液稀释、血浆白蛋白浓度下降所致。另外,由于从盆腔回流至下腔静脉的血量增加、增大的妊娠子宫压迫下腔静脉阻碍血液回流,使股静脉和下肢毛细血管压力增加,毛细血管内静脉压高于胶体渗透压,迫使液体流入组织间。再者,孕期血浆雌激素、醛固酮、去氧皮质酮浓度增加,亦使钠和水潴留在组织间。

4.心排出量增多自孕10周开始,在孕28周达最高峰。心排出量的增加主要由于每次心搏出量加大,其次是心率增快。虽然心排出量增多,但由于血液稀释易于流动,而且末梢血管阻力减低,故心脏负荷得以降低。妊娠后期,体位影响心排出量,仰卧位时,子宫压迫下腔静脉造成机械性梗阻而静脉回流减少,心排出量降低,使血压下降,出现头晕,心悸,恶心,呕吐,面色苍白,出冷汗,脉细,血压迅速下降等症状和体征;侧卧位时,心排出量增加,症状和体征明显缓解和消失。

(二)仰卧位低血压综合征发生的机理

当产妇仰卧位时,妊娠子宫体水平压向脊柱,对下腔静脉产生明显的机械性压迫,使下肢及盆腔静脉血回流受影响(严重时可完全阻断下腔静脉),回心血量减少,心搏量下降,从而引起血压下降而引起的一系列临床表现。绝大多数接受硬膜外麻醉的剖宫产病人,在仰卧位时都有不同程度的下腔静脉受压,形成隐匿性仰卧位低血压综合征,大多数孕产妇可因为外周阻力增加,良好的侧支循环(如奇静脉、椎静脉及腰升静脉等)形成,以及良好的心肺功能代偿使回心血量及心搏量无明显减少,而避免了暴露性SHS发生。

SHS在硬麻外或腰麻时发生率高,主要原因是:①实施腰麻和硬膜外麻醉后,交感神经节前纤维被阻断,使麻醉平面以内的血管扩张,血液淤滞,从而减少回心血量及心搏出量;如果阻滞平面过高或范围过广时,血管扩张更广泛,更是增加了SHS发生率。②麻醉后腹肌松弛,失去对子宫的支撑作用,妊娠子宫借自身重力加重了对下腔静脉的压迫。③分娩期,硬膜外静脉丛的体积增大,硬膜外腔间隙减少50%,在子宫的压迫下,药液极易扩散而使麻醉范围扩大,而诱发血压下降。④当高位阻滞心交感神经时,使心肌收缩力下降,更易发生SHS。

研究发现SHS在择期剖宫产中更易发作,原因为择期剖宫产者未出现阵发性子宫收缩,子宫血流量相对充足,子宫的相对体积及重量较大,对下肢及盆腔的回流影响更大。在急诊剖宫产时,产妇多已临产,由于胎头衔接人盆,宫体沿产轴上举,减轻了对下腔静脉的压迫,故较少发生SHS,程度也较轻,尤其是进入活跃晚期后极少发生本征。因为:①产程中产妇呼吸深快,胸腔内静脉转为负压,利于静脉回流。②阵发性子宫收缩可使子宫血流量及容量相对减少。③产妇的交感神经紧张亢进,血管阻力增强,利于静脉回流。多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等使子宫异常增大及心肺功能差、伴有子痫前期者易发生本征。

(三)仰卧位低血压综合征的临床表现

1.产妇表现头晕,心悸,恶心,呕吐,面色苍白,出冷汗,脉细,血压迅速下降等症状和体征,侧卧时以上症状消失或缓解。

2.胎儿及新生儿表现由于孕妇血压下降及麻醉期间低氧血症的影响,可导致急性胎儿宫内窘迫甚至窒息,严重危及胎儿、新生儿的健康。

(四)仰卧位低血压综合征的防治处理

1.心理护理孕妇进入手术室后,护理人员热情迎接,仔细询问病史,耐心解释,以缓解孕妇不同程度的紧张感和恐惧感,以良好的心理状态配合麻醉和护理人员的护理。对子宫肌瘤合并妊娠、巨大儿、前置胎盘、头盆不称、臀位横位等极易诱发此症的产妇,术前要备好急救物品。

2.吸氧仰卧位综合征的发生可致使胎儿宫内缺氧,发生窒息,应常规吸氧,提高母体和胎儿的氧分压,并配合医生做好新生儿的抢救准备。同时要尽量缩短手术时间。

3.选择最佳输液部位应于麻醉前选择上肢静脉为穿刺部位,避免选择下肢静脉。临床研究表明:剖宫产术中产妇上、下肢末梢静脉压差异非常明显,硬膜外麻醉平面确立时,产妇的下肢静脉压明显高于麻醉前。

4.维持有效循环在胎儿娩出前可快速输入10%的葡萄糖液或平衡液500~1000毫升。如在麻醉前快速输入可增加毛细血管内静水压,使部分输入液体较快地进入组织间隙,既不能预防仰卧位低血压综合征,又加重了孕妇的钠水滞留。麻醉以后,受阻滞部位血管扩张及血容量相对不足引起毛细血管内静水压下降,使快速输入的液体较多地存留于血管内,起到预防和纠正SHS的作用。

5.体位改变首先摆好产妇麻醉体位。临床中发现有少数产妇在手术开始后的2~3min内出现心慌、胸闷等自觉症状,并伴有明显的血压下降,应立即将子宫推向左侧或把床左倾15°~30°,产妇自觉症状迅速减轻或消失,血压上升,此方法及时、迅速、有效。在处理仰卧位低血压综合征上,体位的改变显得尤为重要。

6.紧急处理如产妇出现面色苍白,呼吸急促,口唇紫绀,应立即给予面罩吸氧,保持呼吸道通畅,若有胃内容物返流呕吐,可将产妇的头偏向一侧,及时清除呕吐物,预防吸入呼吸道。

7.麻醉后处理严密观察血压、脉搏的变化,注意孕妇有无心慌、胸闷等低血压休克的表现,及时处理。不能随意给予升压药,必要时可酌情给予麻黄素或阿托品。

综上所述,为了预防仰卧位低血压综合征的发生,医护人员应了解产妇妊娠末期卧位及生活习惯,术中采取适当体位,保持输液通道的畅通,适当的应用缩血管药,对于贫血、产前出血的产妇应建立两条静脉通道,及时补充血容量,调整体内水电解质的平衡,以达到最佳的防治效果。

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